| 応募申請者の概要 |
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| 事業形態* |
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| 法人番号* |
【こちら】を参照し番号を取得してください。
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| 商号又は名称* |
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| 商号又は名称（カナ）* |
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| 法人代表者様役職* |
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| 法人代表者様名* |
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| 代表者様名フリガナ* |
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| 本社郵便番号* |
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| 本社住所* |
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| 番地ビルマンション名等* |
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| 資本金（出資金）* |
円 |
| 従業員数* |
人 |
| 設立年月日* |
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| 主たる業種*
【詳しくはこちら】
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| 電話番号* |
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| FAX番号* |
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| webページ |
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| 補助事業の主たる事業実施場所* |
主たる事業実施場所のほかに事業実施場所がある場合は、【その他の事業実施場所】にて、
必ずすべての事業実施場所を入力してください。 |
| 所在地* |
（郵便番号）
（都道府県）
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| 事業所名* |
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| 電話番号* |
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| FAX番号* |
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| 担当者情報 |
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| 担当者様役職* |
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| 連絡担当者様名* |
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| 連絡担当者様名フリガナ* |
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| 担当者電話番号* |
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| 担当者携帯番号* |
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| メールアドレス* |
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| 【その他の事業実施場所】 |
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| 所在地 |
（郵便番号）
（都道府県）
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| 事業所名 |
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| 電話番号 |
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| FAX番号 |
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| 株主名または出資者名 |
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出資比率順に記載
6番目以降はほか〇人(社)と記載 |
大企業（みなし大企業を含む）は、「大企業（資本金10億円以上）」または「中堅企業」を選択してください。 |
| 日付(直近で確認した日)* |
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| 株主名・出資者名①* |
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| 所在地①（都道府県市区町村）*
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| 大企業①（株主の資本金額）* |
中小企業の場合は空欄 |
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出資比率①*
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% |
| 株主名・出資者名② |
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| 所在地②（都道府県市区町村）
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| 大企業②（株主の資本金額） |
中小企業の場合は空欄 |
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出資比率②
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% |
| 株主名又は出資者名③ |
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| 所在地③（都道府県市区町村）
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| 大企業③（株主の資本金額） |
中小企業の場合は空欄 |
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出資比率③
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% |
| 株主名・出資者名④ |
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| 所在地④（都道府県市区町村）
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| 大企業④（株主の資本金額） |
中小企業の場合は空欄 |
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出資比率④
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% |
| 株主名・出資者名⑤ |
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| 所在地⑤（都道府県市区町村）
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| 大企業⑤（株主の資本金額） |
中小企業の場合は空欄 |
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出資比率⑤
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% |
| ほか |
人 |
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出資比率⑥
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% |
